CERTIFICADO DE SALUD OCUPACIONAL

Cedula del Paciente

Verificando permisos...

Datos del paciente

Nombres y apellidos

Cedula o pasaporte

Empresa / Cliente

Cargo / Funcion

Fecha de nacimiento

Codigo

Departamento

Los datos en gris vienen del registro del paciente. Si hay un error, se corrige en el formulario de evaluacion.

Motivo de evaluacion medica

Riesgos ocupacionales

Examenes realizados

Fecha de realizacion

Observaciones examen fisico y paraclinico

Sin contraindicaciones para el cargo. De acuerdo al cargo y condiciones de salud tomar en cuenta las limitaciones siguientes:

Referido a especialista:

Evitar contacto con sustancias quimicas. Otros:

Restriccion uso de calzado de seguridad. No apto para trabajo en alturas. No apto para trabajo en espacio confinado.

Observaciones estudio paraclinico ocupacional

ESPIROMETRIA

AUDIOMETRIA

Si la seccion tiene registro pero sin resultado, la opcion queda sin marcar para que el medico la elija. Haz clic de nuevo sobre una opcion marcada para desmarcarla.

Calificacion de estatus ocupacional

Nota y medico ocupacional

Nota

Medico ocupacional

Lugar

Fecha del certificado

El PDF sale firmado y sellado por la Dra. Yovanna Ramírez Paulino (Exequátur 362-15).